Planos individuais podem ter reajustes extraordinários: entenda a proposta da ANS

O reajuste de valores dos planos de saúde coletivos e empresariais tem sido motivo de críticas e disputas judiciais. Enquanto o reajuste dos planos individuais é regulado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os coletivos são negociações direta entre as empresas e os reajustes podem chegar a três vezes mais do que nos individuais.

A estimativa é cerca de 85% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil possuem contratos coletivos.

Diante deste cenário, o reajuste dos planos coletivos tem sido um dos principais motivos para a judicialização contra planos de saúde, que saltou 50% nos últimos 3 anos.

A questão foi tema de reunião realizada no fim da semana passada pela ANS com o objetivo de apresentar um projeto para reformular a política de preços e reajustes dos planos de saúde privados e criar novas regras para planos médicos. Os temas serão levados para audiência pública no dia 7 de outubro.

Reajuste planos individuais

Uma das propostas prevê a mudança nas regras do reajuste dos planos individuais, o que causou espanto entre os que defendem os direitos dos consumidores.

“O problema de reajuste está nos planos coletivos. O individual funciona bem, está regulamentado de forma adequeda e não tem tanta incidência de judicialização”, diz a especialista em defesa do consumidor do Procon-SP, Maria Lacerda.

De acordo com a proposta que será levada à audiência pública, o objetivo é diferenciar quando uma operadora tiver custos maiores que outras, para que o teto de reajuste para essa operadora seja diferente. “Na nossa opinião, não é justo que o consumidor arque com esse desequilíbrio econômico nos planos individuais”, enfatiza Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados.

Ele lembra que hoje há um teto para todas as operadoras de planos de saúde, já que a ANS divulga o índice máximo que pode ser aplicado naquele corrente ano.

“Assim, a grande questão dos planos individuais é que, justamente por eles terem teto, eles já são mais caros. E ninguém quer trocar esses planos por serem antigos e regulados. Mesmo que tenham valores de mensalidades altos, você não tem um índice aleatório, você vai ter um índice fixado pela ANS”, explica Fernandes.

“Essa mudança vai causar aos consumidores um medo maior, já que há possibilidade de ocorrer um reajuste astronômico nos planos individuais, que será repassado para o consumidor final”, complementa.

O advogado Léo Rosenbaum, especialista em direito dos planos de saúde, considera que a ANS precisa atuar de forma mais firme para garantir o direito dos consumidores e combater práticas abusivas.

“A proposta de autorizar reajustes extraordinários para planos individuais existentes, a meu ver, é um absurdo, pois fere o direito adquirido e altera a natureza do contrato. Estamos falando de contratos antigos, de pessoas que, em muitos casos, quase não utilizaram os serviços, mas agora, em momentos de maior necessidade, seriam sobrecarregadas com reajustes desproporcionais”, diz Rosenbaum.

Se uma operadora obteve lucros por 20 anos ou 30 anos com um contrato, não é justo analisar apenas um ou dois anos de inflação elevada e alegar desequilíbrio econômico. Certamente, essa medida levará a uma nova onda de judicialização, caso seja implementada”, avalia.

Por outro lado, diz ele, se a ANS regulamentar de forma mais clara e transparente esses planos individuais, com critérios de auditoria rigorosos e um acompanhamento mais efetivo, isso pode, sim, ser uma boa alternativa para incentivar a comercialização desses produtos.

“Com regras bem definidas e uma atuação firme da agência, é possível equilibrar os interesses das operadoras e a proteção dos consumidores, evitando o uso de artifícios prejudiciais que levam à insegurança jurídica”, afirma.

Confira o que propõe a ANS para o reajuste de planos individuais

• Definição dos critérios de elegibilidade – estabelecimento de requisitos para que operadoras possam ter reajustes excepcionais para o conjunto da carteira individual em razão de desequilíbrio econômico-financeiro em determinado contrato;
• Definição de indicador que caracterize ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro da operadora;
• Definição de indicador que caracterize participação efetiva da carteira individual no âmbito da carteira total da operadora (representatividade);
• Definição do tempo e volume que caracterizem existência e continuidade de atuação no mercado de planos individuais;
• Definição de contrapartidas;
• Comercialização de planos individuais;
• Definição de prazo de implementação e frequência dos pedidos.

Reajuste planos coletivos

Já no casos dos coletivos, a grande questão é que eles vão agrupar alguns contratos, tornar padrão a cláusula de reajuste. “Lembrando que são planos que já não possuem nenhuma fiscalização por parte da ANS. Ainda não dá para saber como será efetivamente essa proposta. Vamos ver se haverá uma fiscalização maior nesses contratos coletivos ou não”, comenta Fernandes.

Por outro lado, Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados e ex-presidente da ANS, considera que o conceito de pool de risco para planos coletivos de pequenas empresas, como aqueles com até 29 vidas, é uma estratégia eficaz para diluir os riscos e melhorar a gestão financeira tanto para as operadoras quanto para as pequenas empresas.

“Ao agrupar vários planos pequenos em um único pool, os riscos individuais — como sinistralidade alta em um determinado grupo — são diluídos, o que tende a estabilizar a precificação, ao aumentar o número de vidas no pool, traz significativos ganhos, ainda mais ao considerarmos o aumento contante da utilização e dos preços dos serviços e insumos, permitindo condições mais vantajosas em termos de reajuste de preço e cobertura, comparado à quando pequenas empresas negociam isoladamente”, diz.

Para ele, a concentração de vidas em um pool maior pode suavizar o impacto de eventos de alto custo, como tratamentos complexos, sobre a totalidade dos beneficiários. Isso se traduz em menores aumentos de prêmios e maior previsibilidade nos custos futuros para os consumidores, além de oferecer às empresas um incentivo para manter seus funcionários em um mesmo plano, com menos rotatividade.

“Acreditamos que o agrupamento de planos menores beneficia os consumidores por meio de maior estabilidade nos preços e melhores condições contratuais, ao mesmo tempo que reduz o risco para as operadoras, contribuindo para a sustentabilidade do setor”, finaliza.

Confira o que propõe a ANS para o reajuste de planos coletivos

• Definição do tamanho do agrupamento – atualmente, os agrupamentos são compostos por contratos com até 29 beneficiários. A ideia é ampliar esse universo para maior diluição do risco e, consequentemente, obtenção de reajustes mais equilibrados;
• Definição de cláusula padrão de reajuste – objetivo é dar ao consumidor maior transparência sobre o cálculo realizado para a definição do percentual.

Procurada, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) informou por meio da sua assessoria de imprensa que “vai comentar o tema apenas após a publicação do edital pela ANS”.