Insegurança jurídica e desconhecimento: qual o futuro do plano de saúde individual?

O Brasil contabiliza 51 milhões de beneficiários em planos de assistência médica, sendo 8,8 milhões em planos individuais, 36,3 milhões em planos coletivos empresariais e 5,9 milhões em planos coletivos por adesão. Os números são de junho de 2024, os mais recentes divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que regula o setor, e mostram uma tendência crescente: cada vez menos gente com plano de saúde individual.

Segundo o advogado Stefano Ribeiro Ferri, especialista em Direito do Consumidor e Saúde, o cenário que permeia o setor hoje é o de “uma grande insegurança jurídica”. Isso acaba gerando “uma enxurrada de ações”, já que os problemas acabam desaguando no judiciário, observa o advogado ao comentar os desafios enfrentados por consumidores e operadoras no episódio desta quinta-feira (29) do Tá Seguro?, videocast do InfoMoney que descomplica o universo dos seguros. O programa já está disponível no YouTube e nas principais plataformas de podcast.

De acordo com Ferri, a insegurança jurídica começa na contratação dos planos de saúde, já que muitos consumidores não estão cientes das diferenças entre planos individuais e coletivos e acabam optando pelos coletivos devido a ofertas mais atraentes. No entanto, esses planos têm menos proteções contra cancelamentos e aumentos de preço abusivos, por exemplo, o que pode ser prejudicial a longo prazo, aponta o advogado.

“Muitas vezes o consumidor acha que está contratando um plano individual, mas acaba entrando numa categoria de coletivo por adesão. Ele não sabe que na verdade é um plano coletivo. Tudo isso tem que ser verificado na hora da contratação, às vezes acompanhado por um especialista, porque senão a pessoa assina ali e não sabe o que de fato está contratando. Quando que isso vai dar problema? Justamente quando precisa usar”, exemplifica o especialista.

Segundo a ANS, os planos individuais são aqueles celebrados diretamente com as operadoras e a própria pessoa contratante. Já os coletivos existem dois tipos:

• os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário;
• e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Principais problemas

Ferri observa a diferença na regulação entre as diferentes modalidades de planos: planos individuais são mais protegidos por regulamentações, incluindo um limite para reajustes anuais de preço definido pela ANS e, atualmente, em 6,91%. Em contraste, planos coletivos podem ter reajustes muito mais altos, às vezes chegando a 25%, o que pode tornar esses planos menos viáveis para os consumidores a longo prazo. “A grande problemática aqui é a diferença no tratamento jurídico entre esses contratos. Não tem uma justificativa plausível, utilizando o bom senso, para proteger um consumidor que tem um plano individual e desproteger o que está no coletivo”, ressalta o advogado.

Além disso, as regras para o cancelamento unilateral do contrato, por parte da operadora de saúde, também são diferentes dependendo da modalidade do plano, alerta o especialista. Nos coletivos, o cancelamento deve apenas ser precedido de uma notificação ao consumidor até 30 dias antes da efetivação. Já no individual, a regulação também é maior: o cancelamento só é permitido em caso de fraude ou inadimplência por parte do consumidor.

São fatores que, reunidos, acabam gerando uma “pressão velada” significativa das operadoras de saúde para acabar com os planos de saúde individuais. “Hoje temos visto um esforço muito grande, inclusive uma pressão política das operadoras de saúde, para acabar com o plano de saúde individual. Isso tem uma razão: é porque no coletivo elas ficam totalmente às margens da regulação, não tem limitação para reajuste nem para cancelamento. Temos visto essa pressão velada dos planos de saúde para literalmente encerrar a modalidade individual”, explica Ferri.

O fato é que a cada dia diminui a oferta de planos individuais no mercado. Só no primeiro semestre de 2024, por exemplo, duas grandes operadoras do segmento individual – a Prevent Senior e a Golden Cross – pediram à agência reguladora para deixar de vender novos contratos de planos individuais em estados como São Paulo e Rio de Janeiro, que concentram a maior parte de quem tem plano de saúde no país.

Tem solução?

Mas qual é o caminho para impedir a extinção da oferta de planos individuais no país? Ferri lembra que há propostas legislativas em tramitação no Congresso que buscam sanar esse problema. Uma delas é o PL 1.174/2024, do senador Romário (PL-RJ), que obriga as empresas de planos de saúde a oferecer e a comercializar opções individuais aos consumidores. A proposta, que altera a Lei 9.656, de 1998, aguarda desde abril a escolha de um relator na CAE (Comissão de Comissão de Assuntos Econômicos).

Para o advogado, por mais que pareça uma boa solução, não é. “É como se passasse uma mão de tinta numa casa cujas estruturas já estão totalmente apodrecidas. O que tem que ser feito é combater a questão na raiz, ou seja, a equiparação da lei. Se os contratos coletivos tivessem a mesma proteção jurídica para o consumidor que o individual, ele já estaria protegido contra cancelamento, contra reajustes abusivos. A questão é equiparar essas situações e não obrigar uma empresa a fornecer um produto ou outro, por mais que não seja um produto qualquer, sabemos que por ser plano de saúde tem questões que estão acima da vontade das partes”, pontua o especialista.

Ferri destaca ainda o papel da ANS, que tem principalmente duas funções: regular o setor, definindo normas específicas em complemento a legislação federal, além de regulamentar a atuação dos players do setor e fiscalizar também o cumprimento das normas. “O que tem faltado é uma posição um pouco mais enérgica nessas questões, especialmente em casos de cancelamento em massa, onde uma atuação fiscalizatória é exigida. É função da agência ter esse papel fiscalizador, e, em algumas discussões políticas, ela tem estado um pouco mais ausente”​, salienta o advogado.

Enquanto não há uma solução mais definitiva para os problemas elencados, a recomendação para o consumidor é sempre avaliar com cuidado as condições contratuais antes de assinar qualquer plano. É importante buscar entender claramente as diferenças entre planos individuais e coletivos e considerar os riscos associados a cada tipo de contrato para garantir a melhor cobertura e proteção possíveis.