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Fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022, informou o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young).
Segundo José Cechin, superintendente-executivo do IESS, a pesquisa considerou parâmetros internacionais, especialmente dos Estados Unidos e União Europeia, em que as fraudes e desperdícios por lá são estimados entre 6% e 7% da receita com saúde.
“No Brasil, temos uma situação diferente porque estamos menos aparelhados tecnologicamente para dificultar a vida do fraudador e identificar atividade ilícitas, além de termos uma maior propensão à fraudes”, diz o executivo. Por aqui, as fraudes e os desperdícios representaram participação entre 11% e 12% nas receitas das operadoras de planos de saúde em 2022.
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Para o advogado Fernando Bianchi, sócio do M3BS Advogados, o combate às fraudes demanda ações em diferentes áreas. “Não há como combater este problema de forma individualizada, uma vez que ele demanda ações das operadoras, do órgão regulador e também do Poder Público, com a edição de legislação especifica”, pontua Bianchi.
Cechin reforça que os indicadores de fraude ameaçam a sustentabilidade do sistema, com milhões de consumidores. “Temos a melhor marca em relação ao número de beneficiários, quase 51 milhões. De outro, a questão das perdas com fraudes e desperdícios, que são altos. Essas perdas afetam a sinistralidade, o desempenho operacional das operadoras e, por fazerem parte dos custos, impactam diretamente sobre as mensalidades dos compradores de planos”, avalia Cechin.
O advogado Columbano Feijó, especializado em direito da saúde e sócio da Falcon, Gail, Feijó e Sluiuzas Advocacia Empresarial, ressalta que as fraudes encarecem o custo do convênio médico para todos.
“O plano de saúde é regido pelo princípio do mutualismo, onde todos pagam mesmo sem usar e, todo fim de ano, o plano faz um balanço de sinistralidade [percentual que foi pago pelo plano de saúde] e é neste momento que pondera todo o custo da carteira e tem que passar ao consumidor o reajuste por sinistralidade, que é um reajuste legal”, diz.
Esquema do reembolso
No início do ano, o Grupo CCR (CCR03) chegou a demitir pouco mais de 100 profissionais por uso indevido do benefício de reembolso do plano de saúde que a empresa oferta. O caso chamou a atenção após investigação da própria companhia apontar que as fraudes ocasionaram um custo adicional de ao menos R$ 12 milhões nos últimos cinco anos contra os cofres do conglomerado que reúne as maiores companhias de concessões de infraestrutura da América Latina.
A maioria das fraudes na CCR estava concentrada em São Paulo e na Bahia e envolvia golpes recorrentes em 12 procedimentos, com destaque para tratamentos de estética e emagrecimento, RPG e acupuntura. Os ex-funcionários flagrados na prática delituosa dividiam o valor de procedimentos não praticados, superfaturados ou desnecessários, com profissionais ou clínicas de saúde “de fachada”.
Golpes mais comuns contra planos de saúde
As investigações apontam que as fraudes mais comuns são as relacionadas com:
- fracionamento de recibos;
- cobrança por procedimentos ou exames não realizados;
- e utilização do plano de saúde por não beneficiário.
Na visão de Cechin, embora esse não seja o foco do estudo, no passado, havia uma grande incidência de fraudes cometidas a partir de atendimentos assistenciais.
Ele lembra que, há cerca de 8 anos, o episódio mais marcante ficou conhecido como a ‘Máfia das Próteses’, com sobrepreço de insumos e denúncias de cirurgias e uso de dispositivos médicos sem necessidade ou sem a devida qualidade. Hoje, continua o representante do IESS, a conduta fraudulenta está concentrada em atos administrativos, por meio dos pedidos de reembolso.
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