Amil foi vendida? Saiba a resposta para essa e outras dúvidas dos clientes

Desde que foi anunciada a migração da carteira individual e familiar da Amil para a APS, a empresa não sai dos holofotes quando o assunto é plano de saúde.

E não é para menos: segundo levantamento feito pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para a Folha, o número de reclamações de clientes da Amil cresceu 47% entre 2019 e 2021. E, somente no primeiro mês de 2022, foram cerca de 2.700 reclamações, mais do que o dobro de janeiro do ano passado.

Com tantos problemas, a ANS solicitou que a Amil apresente um plano de ação para a carteira de usuários do convênio médico individual da Amil. Esse plano deve contemplar, entre outras coisas, informações sobre como ficará a rede credenciada de atendimento do serviço de saúde.

Nesse panorama, surgem inúmeras dúvidas: afinal, o que aconteceu com a Amil? Os beneficiários correm o risco de serem lesados com a migração para a APS? O que as pessoas que possuem um plano individual Amil precisam saber? A seguir, confira as principais dúvidas e receios que envolvem o caso.

O que aconteceu com a Amil? Foi vendida?

A Amil foi criada em 1978, no Rio de Janeiro. Em 2012, a empresa foi vendida para o grupo de saúde americano UnitedHealth Group (UHG). Agora, em dezembro passado, 337 mil planos de saúde individuais e familiares dos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná foram repassados para a operadora Assistência Personalizada à Saúde (APS), empresa que também pertence ao UHG.

Pouco tempo depois da transferência dos contratos da Amil para a APS, uma nova negociação começou. Dessa vez, é a APS que tenta repassar esses mesmos contratos para um grupo de investidores formado recentemente. Esse grupo é formado pela empresa de investimentos Fiord Capital, pelo grupo Seferin & Coelho e por Henning von Koss, que já atuou na própria Amil e em outros grandes players da saúde, como Hapvida e Medial.

Essa última negociação, no entanto, está suspensa desde 10 de fevereiro. Isso porque a ANS não autorizou a sua efetivação, e solicitou mais informações para que possa avaliar o caso.

O preço da APS é o mesmo da Amil?

Sim, o preço dos contratos migrados para a APS permanecerão os mesmos praticados pela Amil. Não existe alteração de preço na saída de Amil para APS. Todos os direitos e obrigações devem ser mantidos, inclusive o valor da mensalidade.

Quem é cliente da Amil perde o plano de saúde?

Uma operadora só pode cancelar um plano de saúde individual ou familiar mediante fraude por parte do beneficiário ou inadimplência superior a 60 dias. Portanto, quem era cliente Amil e teve o seu plano de saúde transferido para a APS continua sendo beneficiário, e com os mesmos direitos aos serviços contratados junto à Amil, salvo se cometer alguma fraude ou deixar de pagar o plano por dois meses.

No entanto, há cerca de um mês, as reclamações de usuários da Amil dispararam em relação à média da operadora. Na maioria dos casos, foi por causa do descredenciamento de serviços, principalmente de laboratórios e hospitais. Quando descredencia algum fornecedor conveniado, a operadora precisa substituí-lo por um equivalente, em termos geográficos e de qualidade. E isso não tem sido feito no caso da Amil.

Além disso, segundo Rafael Robba, da Vilhena Silva Advogados, a operadora também não comunicou adequadamente os seus clientes sobre o descredenciamento. Segundo ele, a maioria dos clientes ficou sabendo dos descredenciamentos quando precisou utilizar o serviço e teve a negativa por parte da operadora.

“A Amil simplesmente disse que a informação estava no site, mas o consumidor não foi comunicado de forma ativa pela empresa. Ao nosso ver, essa não foi uma comunicação adequada”, afirma.

É importante observar que esse descredenciamento não foi só para novas consultas e procedimentos, mas atingiu também pacientes que estavam em tratamento ou acompanhamento médico. Por isso, o escritório Vilhena Silva foi um dos que conduziu ações judiciais de beneficiários nessa situação, solicitando o restabelecimento da rede credenciada da Amil.

Outro grupo de reclamações diz respeito ao atendimento em si. De acordo com Dionísio Birnfeld, advogado especialista em Direito Médico, está ocorrendo uma demora grande na autorização para procedimentos. “As pessoas solicitam autorização para cirurgias ou reembolsos, e isso tudo tem demorado muito, mais do que o normal. Isso prejudica principalmente pacientes que precisam de procedimentos de urgência”, observa Dionísio.

Tenho cirurgia ou exames marcados pela Amil. O que fazer nesse caso?

A Amil é obrigada a manter os exames e procedimentos que já haviam sido agendados antes da migração dos contratos. Porém, usuários do plano de saúde têm reportado vários descredenciamentos têm comprometido a prestação adequada de alguns serviços.

Nessas situações, se o beneficiário se sentir lesado, a orientação de advogados é de que busque uma medida judicial para garantir o atendimento.

Nestes casos, mesmo quem teve o plano cedido pode pedir que a Amil responda em conjunto com a APS. É o que afirma Rafael Robba, que ingressou com cerca de 20 ações já obteve algumas liminares para manter a Amil solidariamente responsável à obrigação de prestar o serviço. “Por ora, o judiciário tem determinado que a Amil continue responsável pelo contrato, mantendo a rede credenciada”, afirma.

O advogado ainda observa que o judiciário tem analisado esses casos de forma rápida. “Em média, obtivemos essas liminares entre dois e três dias”.

Pontos de atenção

Foram reportados casos de problemas com a portabilidade do plano de saúde, uma vez migrado para a base da APS. Isto é, clientes que eram da Amil e foram migrados para a APS não conseguem pesquisar sobre planos para os quais poderiam migrar caso desejassem.

Para quem tem plano de saúde da Amil, outro ponto de atenção pode dar dores de cabeça: alguns beneficiários reportaram que o débito automático da mensalidade foi cancelado para operadora. Dessa forma, o cliente acabou ficando inadimplente. Ao menos um cliente reportou que teve o cancelamento do débito automático e que não estava conseguindo acesso ao boleto para pagar a APS.

“Ou seja, a Amil deixou de debitar na conta dele, e ele não sabia como pagar a mensalidade. Sugiro que os beneficiários que tenham débito em conta fiquem atentos a problemas como esse, para não correrem o risco de um eventual cancelamento do plano por falta de pagamento”, aconselha o advogado.

Mais um ponto de atenção: para a declaração de imposto de renda 2022, com ano base 2021, os clientes deverão usar os demonstrativos extraídos do site da Amil

Devo cancelar o plano da Amil?

Apesar dos atuais problemas de atendimento e da indefinição sobre o futuro da carteira da APS, não é o momento de cancelar um plano de saúde da Amil. Essa é a opinião dos advogados ouvidos pelo InfoMoney, basicamente pelos motivos a seguir.

Motivo 1: dificuldade para contratar um novo plano nas mesmas condições

Para o consumidor, o plano de saúde individual e familiar é o mais seguro do mercado. E é justamente por serem mais regulados que, não só a Amil, mas todas as operadoras já não têm mais interesse em mantê-los em suas carteiras.

Ou seja, esses planos estão cada vez mais raros no mercado. Por isso, quem os têm, corre o risco de não conseguir contratar um novo (ao menos, em condições semelhantes), caso desista do atual.

Para Birnfeld, em que pese a situação ser preocupante para os usuários da Amil, ela pode piorar se a pessoa cair no plano empresarial. “Isso sem falar que muitas pessoas não têm a alternativa do empresarial ou coletivo, por não serem empresárias ou não terem vínculos com entidades de classe”, avalia o advogado.

Motivo 2: diferença de reajustes entre os planos

Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde, a primeira razão para não cancelar o plano de saúde agora é o fato de os planos migrados serem exclusivamente individuais e familiares. Na prática, isso significa que o reajuste anual desses planos é cerca da metade do percentual aplicado aos planos empresariais e coletivos.

Elton observa que, no início, quem sai de um plano individual ou familiar e entra em um empresarial ou coletivo pode até não perceber muita diferença de preço. Porém, no longo prazo, os reajustes acumulados podem se tornar um sério problema financeiro.

“Ao passar para um plano empresarial ou coletivo, o usuário do individual troca um reajuste médio anual de 8% da ANS por outro de 15%, que é o coletivo ou empresarial, ou de 20% que é o coletivo por adesão. Então, no longo prazo, isso é impagável”, alerta o advogado.

Essa diferença de preço se deve ao poder regulatório da ANS, que é maior no caso dos planos individuais e familiares. Teoricamente, no caso de planos empresariais, trata-se de uma negociação entre duas empresas. Dessa forma, há mais flexibilidade nos termos dessa negociação, entre elas as alíquotas de reajuste e o direito de recusa do segurado por parte da operadora.

Dionísio Birnfeld aponta ainda que, além da ANS, os planos individuais e familiares têm a proteção do Código de Defesa do Consumidor. “Por isso, esses planos sofrem um regramento muito grande, e conferem um grau de direitos muito elevado aos seus usuários”, complementa.

Motivo 3: quem cancela um plano de saúde perde o direito à portabilidade

Quando cancela o plano de saúde, o usuário perde a carência a que teria direito no caso de uma portabilidade.

Aqui, cabe uma observação: apesar de prevista em lei, a portabilidade entre planos de saúde é um processo bastante difícil de ser efetivado, principalmente para quem é idoso ou tem uma doença preexistente.

Nesse sentido, Rafael Robba observa que, normalmente, as empresas que deveriam receber a portabilidade criam diversas barreiras, entre elas o envio da proposta pelo corretor. “As operadoras não remuneram os corretores em caso de portabilidade. Possivelmente, se você procurar hoje um corretor para fazer esse processo, ele vai te oferecer outra coisa pois, caso contrário, não será remunerado”, diz o especialista da Vilhena Silva.

Por outro lado, é difícil o consumidor fazer sozinho a portabilidade. Isso porque, quando entra em contato direto com a operadora, ela normalmente diz que o beneficiário precisa procurar um corretor para fazer esse processo.

“Na realidade, a maioria desses casos acabam indo para a justiça. E, na justiça, o plano é obrigado a aceitar a portabilidade do cliente”, afirma Robba.

Como cancelar o plano da Amil?

Para cancelar um plano de saúde, o usuário pode simplesmente ligar para a operadora e informar que quer fazer o desligamento do contrato.

Esse cancelamento pode ser total ou parcial. Ou seja, o titular pode sair sozinho e deixar os dependentes, ou escolher quais pessoas deseja manter como beneficiárias junto com ele.

Como escolher outro plano de saúde?

Confira abaixo 5 dicas para escolher um plano de saúde.

1. Conheça os tipos de planos. Para o advogado Elton Fernandes, a primeira coisa que as pessoas precisam entender ao contratar um plano de saúde é que cada tipo tem uma forma diferente de reajuste. E, sempre que possível, devem dar preferência aos planos individuais ou familiares.
2. Levante suas necessidades. Outro ponto importante é conhecer as necessidades. Por exemplo, quem vive e trabalha em uma mesma cidade e não tem o hábito de viajar com frequência, não precisa de um plano com abrangência nacional. Eventualmente, quando for viajar, essa pessoa pode contratar um seguro-viagem, pois será bem mais barato.
3. Informe-se sobre gastos extras, como coparticipação e limitações. Fernandes também alerta para que o cliente entenda a coparticipação no contrato, que pode ter um limite definido ou ser expressa em forma de percentual. Por exemplo, casos de câncer e doenças autoimunes ocorrem entre pessoas de todas as idades. “Tenho clientes que chegam desesperados e dizem que o plano de saúde participa com somente 30% na quimioterapia. Dependendo da pessoa, isso é impagável, pois estamos falando de medicamentos muito caros. Por isso é essencial entender qual a coparticipação”, orienta Elton.
4. Pesquise sobre as operadoras. Dionísio Birnfeld sugere que os usuários pesquisem operadoras menores e menos conhecidas, pois existem dezenas que podem ser consultadas no site da ANS. Isso, claro, levando em conta a busca de referências e recomendações sobre essas operadoras. O advogado observa ainda que, em todos os estados, há operadoras menores que são bem estabelecidas no mercado local. Apesar de o foco dessas empresas ser, quase sempre, os planos empresariais, muitas oferecem contratos individuais e familiares.
5. Encaixe nas suas necessidades. “Eu diria que o ideal para quem busca uma operadora mais barata é primeiro se informar no seu estado quais as melhores recomendadas, mais tradicionais. Mesmo que sejam mais conhecidas por planos empresariais, que façam a consulta sobre a existência de individual ou familiar”, orienta.