A cada ano, crescem as contratações de planos de saúde privados no Brasil. Segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o número de beneficiários em novembro de 2024 alcançou 51,5 milhões, sendo 71% vinculados a um plano de saúde empresarial.
Normalmente esse tipo de plano de saúde faz parte do conjunto de benefícios oferecidos pelas empresas, e costuma ser extensivo aos familiares dos funcionários. E não estamos falando somente de médias e grandes organizações, pois pequenas empresas e microempreendedores individuais (MEI) também são aptos a contratá-lo.
Mas, se por um lado os planos empresariais facilitam o acesso a serviços de saúde, por outro, não são poucas as polêmicas que geram entre os usuários – especialmente em relação a coberturas e reajustes. Pensando nisso, o InfoMoney levantou os principais aspectos sobre o produto que você precisa saber na hora de contratar um. Continue a leitura e tire suas dúvidas.
O que é e como funciona um plano de saúde empresarial?
O plano empresarial é um contrato feito entre uma empresa e uma operadora de planos de saúde para prestar serviços médicos aos seus funcionários. Pela quantidade maior de pessoas envolvidas, as empresas costumam conseguir preços mais baixos junto às operadoras. Por isso, esses planos são mais acessíveis do que os individuais, pois o custo acaba sendo diluído entre grupos maiores de usuários.
Esse tipo de plano de saúde pode ser totalmente custeado pela empresa ou ter a coparticipação (rateio da mensalidade) dos empregados. Normalmente, ele também oferece a possibilidade de incluir familiares e dependentes mediante acréscimo no valor pago.
Muitas vezes, o funcionário pode escolher a opção que melhor lhe atende, em termos de rede credenciada, tipo de atendimento (hospitalar, ambulatorial, odontológico), coberturas, e assim por diante.
Qual a diferença entre plano de saúde para pessoa física e jurídica?
No caso de pessoas físicas, o beneficiário do plano de saúde é um CPF, e o contrato é feito diretamente entre a pessoa interessada e a operadora de saúde. Logo, ele abrange somente o seu titular e as pessoas que ele vier a incluir como beneficiárias dos serviços.
Já na pessoa jurídica, como vimos, é um CNPJ que contrata os serviços de saúde e inclui os beneficiários – que podem ser empregados de uma empresa ou profissionais de uma determinada categoria.
Para o usuário, a principal diferença entre os dois tipos de planos de saúde acaba sendo a evolução do preço ao longo do tempo de contrato. Nesse sentido, os reajustes dos planos individuais são tabelados pela ANS, ao passo que os das pessoas jurídicas seguem a variação da inflação médico-hospitalar. Isso faz com que os planos empresariais se tornem bem mais caros do que os individuais com o passar dos anos, pois a inflação que incide sobre itens e serviços de saúde é maior do que a medida pelo IPCA, o índice da inflação oficial do Brasil.
“Devido ao controle dos reajustes por parte da ANS, os planos de saúde individuais estão praticamente extintos no Brasil. Atualmente, pouquíssimas operadoras trabalham com essa modalidade”, observa o advogado Ricardo Yamin, especialista em direito da saúde.
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Tipos de planos de saúde para pessoa jurídica
Na verdade, o correto é falar sobre tipos de planos coletivos para pessoa jurídica, segundo Yamin.
“Dentro desse universo, existe o empresarial, feito pelas empresas, e o coletivo por adesão, cujo contratante é uma associação ou entidade de classe, como a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil), por exemplo. A diferença entre ambos é que, no coletivo por adesão, não há vínculo empregatício entre a pessoa jurídica contratante e o beneficiário do plano”, explica o advogado.
Regras para contratar um plano de saúde empresarial
Sejam individuais ou coletivos, tudo o que diz respeito a planos de saúde – coberturas, reajustes, carência, condições de cancelamento e outras especificidades – é regulado pela ANS. Embora possam existir variações de acordo com cada operadora, a fonte primária sobre direitos e obrigações dos planos de saúde sempre será a ANS, que é uma autarquia federal criada exclusivamente para normatizar e fiscalizar a saúde suplementar no Brasil.
Todas essas regras constam no site da ANS, mas, como alerta Ricardo Yamin, pesquisar diretamente algumas normas pode ser difícil, por causa da linguagem técnica. Por isso, a autarquia possui um espaço destinado ao consumidor, no qual aborda os principais pontos sobre os planos de saúde de forma mais simplificada.
Tendo em vista a extensão e detalhamento dessa regulamentação, abordaremos as quatro principais dúvidas relativas às regras dos planos de saúde empresariais. Acompanhe.
1 – Necessidade de um CNPJ
Obrigatoriamente, o contratante de um plano de saúde empresarial precisa de um CNPJ ativo na Receita Federal. Além disso, o CNPJ precisa ter, no mínimo, seis meses de existência.
2 – Número de beneficiários
A lei não estabelece um número máximo de beneficiários que podem constar em um plano empresarial.
Pelas regras da ANS, um MEI ou pequena empresa que tenha somente um CPF vinculado ao negócio também pode acessar esse tipo de plano. Porém muitas operadoras exigem, no mínimo, dois beneficiários, que podem ser funcionários ou familiares do empresário.
3 – Carência
Carência é o período de tempo que se precisa esperar para começar a utilizar o plano a partir da sua contratação.
Segundo a ANS, o plano de saúde empresarial com 30 ou mais beneficiários não possui carência, desde que o usuário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.
4 – Coberturas do plano de saúde
As coberturas costumam ser um dos temas mais espinhosos quando se fala em planos de saúde de forma geral. Por isso, daremos especial atenção a este item, conforme veremos a seguir.
Rol da ANS
Para estabelecer as coberturas, existe um rol de procedimentos que foi criado pela ANS e que é atualizado de seis em seis meses, como explica Ricardo Yamin. A cada atualização, a agência pode incluir procedimentos e tecnologias que as operadoras deverão custear dali para frente, até que ocorra nova revisão.
Para cada doença coberta pelos planos de saúde existe, ao menos, um tratamento. E é aí que começam as polêmicas, pois nem sempre essas coberturas correspondem exatamente ao que o beneficiário deseja.
“Se alguém está tratando um problema ocular e precisa de uma lente, a operadora pode se limitar a oferecer a lente que consta no rol da ANS, mesmo que exista outra mais tecnológica e cara. Se o beneficiário não concordar com a decisão do plano, ele pode solicitar ao Judiciário que o seu caso seja avaliado”, observa o advogado.
Esse exemplo ilustra a velha discussão sobre a interpretação do rol da ANS. Por um lado, as operadoras defendem que ele seja taxativo, pois elas utilizam os valores dos itens relacionados para calcular os custos e precificar os serviços. Já quem defende o modelo exemplificativo, argumenta que a ANS não consegue atualizar o rol com a mesma velocidade de evolução das tecnologias médicas.
Em 2022, o impasse chegou a um meio-termo com a Lei 14.454, que tornou o rol da ANS exemplificativo. Segundo o dispositivo, as operadoras deverão custear medicamentos e tratamentos fora da lista da ANS se eles forem comprovadamente eficientes, mesmo que existam alternativas mais baratas.
Tratamentos complexos
Um dos exemplos mais comuns de tratamento complexo é o do autismo. Isso porque ele envolve terapias multidisciplinares, que podem incluir profissionais de diversas áreas da saúde.
Mas nem tudo o que se relaciona com o autismo está coberto pelo plano de saúde, como explica Ricardo Yamin.
“Nos tratamentos complexos e multidisciplinares, a ANS determina que o plano deve cobrir tudo o que envolve diretamente a saúde. No autismo, por exemplo, podem estar incluídos psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, o que não é o caso de uma terapia aquática ou com música”, diz o advogado.
Cirurgia plástica
Quando a cirurgia plástica for reparadora, o plano de saúde é obrigado a dar cobertura. Alguns exemplos são a reconstituição mamária depois de um câncer de mama, a blefaroplastia (excesso de pele que prejudica a visão), a retirada de pele depois de uma bariátrica e a reconstituição da pele depois de queimaduras e cicatrizes.
Mesmo que o beneficiário faça uma cirurgia particular, pode acionar o plano para cobrir os gastos com a internação relativa ao procedimento.
Outras obrigatoriedades dos planos de saúde
Custos com acompanhantes – como pernoite com o beneficiário, alimentação e transporte quando necessário – também deverão ser cobertos pelo plano de saúde.
Se for preciso trocar de hospital, seja na mesma cidade ou em outra, o plano também é obrigado a cobrir os custos. Isso vale mesmo que seja para um hospital fora da rede ou com o qual a operadora não tenha nenhum tipo de contrato.
Quanto custa um plano de saúde empresarial?
Fatores como rede credenciada, tipos de coberturas, quantidade e idade dos beneficiários influenciam no preço dos planos de saúde empresariais. De acordo com cada caso, as operadoras farão seus cálculos e determinarão os valores a cobrar.
No entanto, o que mais impacta o preço desse tipo de plano são os reajustes que as operadoras aplicam aos contratos. Ao lado das coberturas, os reajustes são um dos temas que mais geram ações no Judiciário quando o assunto é plano de saúde.
Reajustes: inflação médica e faixa etária
Por lei, os planos empresariais sofrem dois tipos de correções: uma anual, que reflete a variação do custo médico-hospitalar (VCMH) e uma por faixa etária do beneficiário.
O cálculo da VCMH – também chamada de “inflação médica” – é bastante complexo. Além dos preços das consultas, exames, tratamentos, cirurgias, ele também considera a frequência de utilização desses procedimentos e a introdução de novos serviços e tecnologias.
O resultado dessa equação costuma ser bem superior à inflação medida pelo IPCA. Para se ter uma ideia, dados da multinacional Aon, que atua no gerenciamento de riscos, previdência e saúde, mostram que os custos de saúde no Brasil em 2024 cresceram aproximadamente 14%. Por sua vez, o IPCA-15 acumulado do ano fechou em 4,71%.
Quanto ao reajuste pela idade, existe uma tabela criada pela ANS que contempla 10 faixas etárias, sendo a primeira de zero a 18 anos e a última a partir de 59 anos. Sempre que o beneficiário passa para uma nova faixa, o valor do plano sofre uma correção além da inflação médica anual.
O reajuste por faixa etária vale tanto para os planos individuais quanto para os coletivos. Dentro do percentual máximo determinado pela ANS para cada faixa, cada operadora pode corrigir os preços a seu critério.
Número de beneficiários nos planos coletivos
Para fins de aplicação do reajuste nos planos coletivos, existe uma regra que leva em consideração o número de beneficiários.
Quando há 30 pessoas ou mais no plano, a negociação do aumento da mensalidade ocorre caso a caso, entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de saúde. Já para empresas com até 30 beneficiários, as operadoras devem agrupar todos os contratos da carteira e aplicar o mesmo reajuste, baseado no índice de sinistralidade. Por sua vez, esse índice é calculado levando em conta todos os eventos que geraram desembolsos por parte do plano.
Segundo Ricardo Yamin, o índice de sinistralidade costuma ser baixo quando há poucos funcionários. Com o risco diluído entre um grupo maior de pessoas, o custo de um plano para o MEI e pequenas empresas normalmente fica mais acessível para o consumidor.
A empresa é obrigada a fornecer um plano de saúde?
Não. O plano de saúde é um benefício que a empresa costuma oferecer como forma de retenção de talentos ou, simplesmente, para proporcionar mais qualidade de vida aos colaboradores.
E a sua aceitação também não é obrigatória. Se a empresa disponibilizar um plano empresarial e um funcionário não tiver interesse, ele tem todo o direito de recusá-lo.
Benefícios de ter um plano de saúde na sua empresa
De forma geral, oferecer um pacote de benefícios contribui para a produtividade e satisfação dos colaboradores. Nesse contexto, um plano empresarial conta ainda com um atributo adicional: facilita o acesso à saúde, proporcionando inclusive cuidados preventivos – algo que muitas pessoas não fariam se tivessem que custear sozinhos consultas e exames.
Patrocinar a saúde dos funcionários também traz vantagens econômicas, especificamente em termos fiscais. Isso porque a legislação permite a dedução de até 100% do valor pago da base de cálculo do Imposto de Renda Pessoa Jurídica (IRPJ) e da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) para as empresas optantes pelo Lucro Real.
Nos casos de Lucro Presumido e Simples Nacional, os gastos com plano de saúde não podem ser abatidos diretamente da base de cálculo dos dois tributos. Mas eles podem ser contabilizados como despesas operacionais, reduzindo o lucro apurado e, consequentemente, a tributação do exercício.
