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Operadoras de planos de saúde têm obrigação de cobrir sessões de equoterapia prescritas tanto para beneficiário com síndrome de Down quanto para beneficiário com paralisia cerebral. Este é o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Vale ressaltar que os ministros já tinham estabelecido entendimento semelhante em relação a tratamento de autismo.
Condenada em instâncias ordinárias a custear os tratamentos, a Unimed recorreu ao STJ. Em dois recursos especiais, a cooperativa médica questionava a cobertura do tratamento com equoterapia para criança com paralisia cerebral e a cobertura de tratamento multidisciplinar – inclusive com equoterapia –, por tempo indeterminado e com os profissionais escolhidos pela família, fora da rede credenciada, para criança com síndrome de Down.
Ao STJ, a Unimed alegou que a equoterapia não encontra previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual ela não poderia ser compelida a fornecer tal cobertura. Além disso, a operadora sustentou não ser possível o custeio fora da rede credenciada.
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Relatora dos recursos, a ministra Nancy Andrighi recordou manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
A ministra destacou que o fato de a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estarem enquadradas na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essas condições que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.
Sobre a equoterapia, Nancy ressaltou que o Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional se manifestaram pelo reconhecimento do tratamento como método a ser incorporado ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.
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“Nessa toada, foi editada a Lei 13.830/2019, que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, parágrafo 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica”, declarou a relatora.
Atendimento garantido
A ministra considerou ainda que a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário. Apenas na hipótese de não haver prestador credenciado é que ela tem o dever de garantir o atendimento com profissionais escolhidos pela família fora da rede.
“Constata-se que as instâncias de origem condenaram a Unimed ao cumprimento de obrigação de fazer autorizando e custeando o tratamento pleiteado, porém, em não havendo profissionais capacitados em sua rede credenciada [como para a equoterapia e a fonoaudiologia pelo método Prompt], deverá custear os profissionais particulares diretamente ou por meio de reembolso”, concluiu a relatora.
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Procurada, a Unimed Campinas informou, por meio da sua assessoria de imprensa, que o processo tramita em segredo de justiça e, em razão disso, não tem nenhuma declaração a prestar.
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